Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-Y είναι περισσότερο γνωστή σαν γαστρικό by-pass. Στην επέμβαση αυτή ο στόμαχος διαιρείται λίγο κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή με σκοπό τη δημιουργία ενός μικρού γαστρικού θυλάκου χωρητικότητας ~30 gr (νεοστόμαχος). Η αποκατάσταση του πεπτικού συστήματος γίνεται με αναστόμωση του γαστρικού θυλάκου με λεπτό έντερο (γαστρική έλικα Roux) και η κυκλοφορία των πεπτικών υγρών με εντεροαναστόμωση δίνοντας στο πεπτικό σύστημα μια διαμόρφωση που μοιάζει με Υ. Ανάλογα με το μήκος του λεπτού εντέρου που παρακάμπτεται, υπάρχουν διάφορες παραλλαγές του γαστρικού by-pass. Όταν η παράκαμψη του λεπτού εντέρου είναι μεγάλη (by-pass μακράς έλικας Roux) η επέμβαση προκαλεί μεγαλύτερη δυσαπορρόφηση και τα αποτελέσματά της μοιάζουν με αυτά της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (μεγαλύτερη απώλεια βάρους αλλά περισσότερες μεταβολικές επιπλοκές). Στο κλασσικό γαστρικό by-pass η εντερική παράκαμψη είναι περίπου 1,5 m

Αποτελέσματα

Το γαστρικό by-pass προσφέρει μεγαλύτερη ελευθερία στις επιλογές της διατροφής και μεγαλύτερη απώλεια βάρους συγκριτικά με το γαστρικό δακτύλιο και τη διαμερισματοποίηση (απώλεια βάρους 65-90% του πλεονάζοντος). Βελτιώνει επίσης το λιπιδαιμικό profile και θεραπεύει τις συνοδές παθήσεις στο 70-80% των περιπτώσεων. Οι περισσότερες κλινικές μελέτες συμφωνούν ότι το γαστρικό by-pass έχει τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα στο διαβήτη και το μεταβολικό σύνδρομο, με τίμημα όμως την τριπλάσια πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Επιπλοκές του γαστρικού by-pass:

• Διαφυγή από αναστομώσεις: Είναι μια πρώϊμη επιπλοκή που εμφανίζεται συνήθως τις πρώτες μέρες. Πρόκειται για σοβαρή επιπλοκή που δημιουργεί ενδοκοιλιακή λοίμωξη.
• Αναστομωτικό  και 12δακτυλικό έλκος ): Μπορεί να εμφανιστεί στο 3-20% των ασθενών με γαστρικό by-pass. Εκδηλώνεται με την τυπική συμπτωματολογία του έλκους (πόνος) αλλά μπορεί να προκαλέσει γαστρορραγία ή διάτρηση.
• Στένωση της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης: Μπορεί να εμφανιστεί στο 1-12% των περιπτώσεων συνήθως μέσα στους πρώτους 3 μήνες μετά την επέμβαση, ή να αποτελέσει απώτερη επιπλοκή ενός χρόνιου έλκους.
• Ατροφία και αλλοιώσεις γαστρικού βλεννογόνου: Η παλινδρόμηση χολής και η απουσία τροφής στο απομονωμένο τμήμα του στομάχου προκαλεί γαστρίτιδα και ιστολογικές αλλοιώσεις που είναι αδύνατο να ελεγχθούν ενδοσκοπικά.
• Χολολιθίαση : Η χοληδόχος κύστη γίνεται υποτονική λόγω της απουσίας τροφής στο 12δάκτυλο, με αποτέλεσμα τη συχνή δημιουργία λίθων. Οι περισσότεροι χειρουργοί αφαιρούν τη χοληδόχο κύστη στο γαστρικό by-pass, γιατί η μετέπειτα αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων είναι προβληματική.
• Εσωτερικές κήλες και συμφίσεις: Στο γαστρικό by-pass δημιουργούνται κενά στο μεσεντέριο λόγω της μετάθεσης του λεπτού εντέρου. Όταν τα ελλείμματα του μεσεντερίου δεν συγκλειστούν επιμελώς, υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας εσωτερικών κηλών. Οι κήλες αυτές είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες γιατί μπορεί να προκαλέσουν στραγγαλισμό και νέκρωση του εντέρου. Οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις μπορεί επίσης να προκαλέσουν επεισόδια εντερικής απόφραξης (ειλεού).
• Μεταβολικές διαταραχές, σύνδρομο dumping, αναιμία και οστεοπόρωση: Η ταχεία διέλευση της τροφής στο έντερο, διεγείρει την έκκριση εντεροορμονών και ινσουλίνης και προκαλεί επεισόδια αδιαθεσίας, διάρροιας και υπογλυκαιμίας μετά το γεύμα (dumping). Η δυσαπορρόφηση σιδήρου και βιταμίνης B12 μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναιμία ενώ η δυσαπορρόφηση ασβεστίου δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Με το γαστρικό by-pass τα επίπεδα των βιταμινών, του σιδήρου και του ασβεστίου στο αίμα θα πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά και να χορηγούνται ανελλιπώς διατροφικά συμπληρώματα. Άτομα με προβλήματα στην ομοιόσταση του σιδήρου ή στίγμα μεσογειακής αναιμίας, μπορεί να αντιμετωπίσουν πολύ σοβαρό πρόβλημα αναιμίας με γαστρική παράκαμψη.

Η άποψή μας για το γαστρικό by-pass

Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της γαστρικής παράκαμψης είναι η ανθεκτικότερη στο χρόνο απώλεια βάρους και η άμεση βελτίωση του διαβήτη λόγω της ισχυρής διέγερσης των β-κυττάρων του παγκρέατος, στα πλαίσια του συνδρόμου dumping. Αρκετές μακροχρόνιες μελέτες υποστηρίζουν ότι το γαστρικό by-pass μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και βελτιώνει την επιβίωση.

Στις ΗΠΑ θεωρείται σαν η πιό αποτελεσματική βαριατρική επέμβαση (gold standard). Τελευταία μάλιστα υποστηρίζεται η άποψη ότι το γαστρικό by-pass μπορεί να βρεί μια θέση και στη θεραπεία του διαβήτη ανεξάρτητα από το βάρος του ασθενούς (μεταβολική χειρουργική). Παρ’ όλα αυτά, στους ιατρικούς κύκλους υπάρχει προβληματισμός σχετικά με τις μακροχρόνιες επιπτώσεις της γαστρικής παράκαμψης, γεγονός που τροφοδοτείται και από τη σποραδική εμφάνιση περιστατικών βαριάς αναιμίας, οστεοπόρωσης, επίμονης υπογλυκαιμίας, καθώς και περιπτώσεων νησιδιοβλάστωσης του παγκρέατος και προκαρκινικών αλλοιώσεων του απομονωμένου στομάχου.

Μία ακόμη πηγή ανησυχίας αποτελεί και το γεγονός ότι η συχνότητα απώτερων επιπλοκών της γαστρικής παράκαμψης είναι εξαιρετικά δύσκολο να εκτιμηθεί, δεδομένου ότι ορισμένες επιπλοκές όπως το γαστρικό έλκος, η οξαλουρική νεφροπάθεια και η οστεοπόρωση μπορεί να χρειαστούν 10 ή περισσότερα χρόνια μέχρι να εκδηλωθούν. Στην παρούσα φάση, η προσωπική μας άποψη είναι ότι το γαστρικό by-pass θα πρέπει να εφαρμόζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ατόμων μέσης ηλικίας που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη και σε άτομα που έχουν ιστορικό αποτυχίας με κάποια επέμβαση γαστρικού περιορισμού