Το μελάνωμα είναι ένας κακοήθης όγκος που προέρχεται από μελανινοκύτταρα του χοριοεπιδερμιδικού ορίου. Εντοπίζεται κυρίως στο δέρμα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και στον οφθαλμό (στον επιπεφυκότα και στην ίριδα), στις μήνιγγες καθώς και σε άλλους βλεννογόνους. Συνήθως οι βλάβες του μελανώματος παρουσιάζουν έντονη μελάγχρωση, αλλά υπάρχουν και αμελανωτικοί όγκοι. Ακόμα και οι μικροί όγκοι έχουν την τάση να μεθίστανται με αποτέλεσμα να έχουν σχετικά κακή πρόγνωση. Το 90% των θανάτων από καρκίνο του δέρματος οφείλεται στο μελάνωμα

Τι είναι το όμως το μελάνωμα ?

Οι περισσότεροι καρκίνοι του δέρματος (βασικοκυτταρικοί, ακανθοκυτταρικοί) δε θεωρούνται γενικά πολύ επικίνδυνοι διότι θεραπεύονται εύκολα χειρουργικά ή με διάφορα φάρμακα που εφαρμόζονται τοπικά στο δέρμα. Εξαίρεση αποτελεί ο κακοήθης σπίλος («ελιά») που ονομάζεται μελάνωμα (δηλαδή μελανός όγκος). Το μελάνωμα προέρχεται από τα μελανινοκύτταρα του δέρματος. Τα μελανινοκύτταρα βρίσκονται στο κατώτερο στρώμα της επιδερμίδας και παράγουν μελανίνη, τη χρωστική που προσδίδει το φυσικό χρώμα του δέρματος. Η έκθεση στον ήλιο οδηγεί σε αύξηση της παραγόμενης μελανίνης με αποτέλεσμα το μαύρισμα του δέρματος.

Το μελάνωμα αποτελεί όχι μόνο τον πλέον κακοήθη δερματικό όγκο αλλά και έναν από τους πλέον κακοήθεις και επιθετικούς καρκίνους γενικώς. Μπορεί να διασπαρθεί σχεδόν σε κάθε όργανο ή ιστό του σώματος και να οδηγήσει στο θάνατο μέσα σε ένα χρόνο μετά την υποτροπή του σε απομακρυσμένα σημεία. Το μελάνωμα μεθίστανται συχνότερα στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο σωλήνα. Πρόκειται για σχετικά συχνό καρκίνο, η επίπτωση του οποίου αυξάνει συνεχώς κάθε χρόνο. Όταν πρωτοεμφανιστεί το μελάνωμα ως κακοήθης σπίλος(ελιά) στο δέρμα ή στον οφθαλμό – και μερικές φορές στα ούλα, στον κόλπο ή στον πρωκτό- υπάρχουν αρκετές πιθανότητας να είναι ιάσιμο με περιορισμένης έκτασης χειρουργική επέμβαση.

Έχει λοιπόν τεράστια σημασία η αναγνώριση των πρώιμων σημείων του μελανώματος τα οποία πρέπει αμέσως να αποσπούν την ιατρική προσοχή. Την αντιμετώπισή τους την αναλαμβάνει κάποιος ειδικός δερματολόγος. Εάν το μελάνωμα διεισδύσει βαθιά στο δέρμα και φτάσει στα λεμφαγγεία και τα αιμοφόρα αγγεία που βρίσκονται στη δεύτερη στιβάδα του δέρματος (χόριο), συνήθως είναι αδύνατο να ιαθεί, αν και με τη χειρουργική μπορεί να επιτευχθεί μεγάλο διάστημα ελεύθερο νόσου.

Επιδημιολογία και Αιτιολογία

Το μελάνωμα αποτελεί το 3% του συνόλου των καρκίνων. Η επίπτωσή του αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο στους λευκούς πληθυσμούς και κυρίως στις περιοχές όπου άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα εκτίθενται παρατεταμένα στην ηλιακή ακτινοβολία. Η Αυστραλία παρουσιάζει την υψηλότερη επίπτωση με 50-60 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Στην Ευρώπη, η νόσος είναι συχνότερη στις σκανδιναβικές χώρες και την Ελβετία, ενώ στην Ελλάδα, όπως και στις υπόλοιπες μεσογειακές χώρες τα ποσοστά είναι μικρότερα σε σχέση με άλλα ευρωπαϊκά κράτη, της τάξης των 4-5 νέων περιπτώσεων ανά 100.000 κατοίκους.

Το μελάνωμα προσβάλλει κυρίως τη λευκή φυλή και είναι σπάνιο στη μαύρη και την κίτρινη. Η μέση ηλικία διάγνωσης υπολογίζεται στα 55 έτη, ενώ τα δύο φύλα προσβάλλονται εξίσου. Στους άνδρες ο όγκος εντοπίζεται συχνότερα στη ράχη, ενώ στις γυναίκες στα κάτω άκρα.

• Έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία
• Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά

1. Φωτότυποι κατά Fitzpatrick I και II
2. Μεγάλος αριθμός μελανοκυτταρικών ή ύπαρξη δυσπλαστικών σπίλων
3. Μεγάλοι σε μέγεθος συγγενείς σπίλοι

• Ιστορικό μελανώματος
• Οικογενειακό ιστορικό μελανώματος
• Κληρονομική μετάλλαξη στα γονίδια CDK4 και CDKN2A
• Xeroderma pigmentosum

Διαγνωστική προσέγγιση

Κλινική και δερματοσκοπική διάγνωση

Η κλινική εμφάνιση του μελανώματος διαφέρει ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο της νόσου (βλέπε παραπάνω). Χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι η ασυμμετρία της βλάβης, τα ασαφή όρια, η ποικιλοχρωμία, η διάμετρος > 5 χιλ,η ανάπτυξη οζιδίων, καθώς και η υποστροφή τμημάτων της βλάβης. Η ευαισθησία της κλινικής διάγνωσης από έναν έμπειρο δερματολόγο είναι περίπου 70%.

Καταστάσεις που χρήζουν επείγουσας εκτίμησης από εξειδικευμένη ομάδα μελανώματος

•  Νέος σπίλος που εμφανίζεται μετά την έναρξη της εφηβείας και παρουσιάζει μεταβολή στο σχήμα, το χρώμα ή το μέγεθος.
• Παλαιός σπίλος με μεταβολή σχήματος, χρώματος ή μεγέθους.
• Οποιοσδήποτε σπίλος με ≥3 χρώματα ή απώλεια της συμμετρίας.
• Σπίλος με αιμορραγία ή κνησμό.
• Οποιαδήποτε νέα εμμένουσα βλάβη, μελαγχρωματική ή αγγειακή, χωρίς ξεκάθαρη διάγνωση.
• Νέα γραμμοειδής μελάγχρωση όνυχος, ιδιαίτερα αν σχετίζεται με  προσβολή του όνυχος.
• Αυξανόμενη υπονύχια βλάβη

Η δερματοσκόπηση σκοπό έχει να συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση των διαφόρων μελαγχρωματικών βλαβών. Για να εφαρμόσει κανείς την τεχνική αυτή χρειάζεται εκπαίδευση και εξειδίκευση. Μία μετα-ανάλυση 22 μελετών έδειξε ότι οι ειδικοί που χρησιμοποιούν τη δερματοσκόπηση πέτυχαν 35% αύξηση της διαγνωστικής ακρίβειας σε σχέση με την κλινική διάγνωση, με αποτέλεσμα την αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας στο 89% και 79% αντίστοιχα.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου η παρακολούθηση των βλαβών με τη βοήθεια της ψηφιακής δερματοσκόπησης είναι επίσης χρήσιμη. Με τη μέθοδο αυτή, οι τυχούσες αλλαγές των μελαγχρωματικών βλαβών αναγνωρίζονται και αξιολογούνται πιο εύκολα, εξετάζονται σε μεγαλύτερη μεγέθυνση, ενώ υπάρχει επιπλέον η δυνατότητα ανάλυσης τους με ειδικά ψηφιακά προγράμματα.

Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται άλλες μελαγχρωματικές – μελανοκυτταρικές βλάβες (συγγενείς, άτυποι ή κοινοί μελανοκυτταρικοί σπίλοι ή ηλιακή φακή) καθώς και μη μελανοκυτταρικές – μελαγχρωματικές βλάβες (σμηγματορροική υπερκερατώση, αιμαγγείωμα και μελαγχρωματικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα). Σε ασθενείς με διαπιστωμένο μελάνωμα, η κλινική εξέταση είναι πολύ σημαντική, καθώς συμβάλλει στην αναγνώριση ενός δεύτερου πρωτοπαθούς όγκου ή δερματικών μεταστάσεων.

Πρόγνωση και Σταδιοποίηση

Κατά τη διάγνωσή τους, το 90% των μελανωμάτων είναι πρωτοπαθείς μη μεταστατικοί όγκοι. Η δεκαετής επιβίωση για τους όγκους αυτούς υπολογίζεται  γύρω στο 75-85%. Οι πιο σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για τα πρωτοπαθή, μη μεταστατικά μελανώματα, όπως αναλύονται σε πρόσφατες
μελέτες, είναι τα εξής:

• Πάχος του όγκου (δείκτης Breslow), που υπολογίζεται με τη βοήθεια οπτικού μικρομέτρου σε ιστολογικές τομές. Η επιβίωση μειώνεται με την αύξηση του δείκτη Breslow.
• Ύπαρξη έλκωσης σε ιστολογικό επίπεδο (ορίζεται ως η απουσία ιστολογικά άθικτης επιδερμίδας που επικαλύπτει μεγάλο μέρος του πρωτοπαθούς μελανώματος). Σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης προχωρημένης νόσου και χαμηλότερη επιβίωση.
• Μιτωτικός δείκτης που αντικατοπτρίζει τον αριθμό των μιτώσεων ανά τετραγωνικό χιλιοστό. Η αύξηση της τιμής του σχετίζεται με χαμηλότερη  επιβίωση.
• To επίπεδο διήθησης (επίπεδο Clark) συνυπολογίζεται μόνο σε περιπτώσεις μελανωμάτων με δείκτη Breslow≤1mm. Μετράται με βάση το ανατομικό επίπεδο διήθησης του όγκου. Στο επίπεδο Ι η βλάβη εκτείνεται στην επιδερμίδα, στο επίπεδο ΙΙ επεκτείνεται στο θηλώδες χόριο, στο ΙΙΙ διηθεί ολόκληρο το χόριο, στο IV επεκτείνεται και στο δικτυωτό χόριο ενώ στο επίπεδο V διηθεί και το υποδόριο λίπος.
• Αναγνώριση μικρομεταστάσεων στους επιχώριους λεμφαδένες, βασιζόμενη στη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (η μικρομετάσταση ορίζεται ως η μετάσταση που εντοπίζεται σε ιστολογικό επίπεδο, με ελάχιστη διάμετρο 0.2 χιλ και που δεν είναι ανιχνεύσιμη στον κλινικό ή τον απεικονιστικό έλεγχο). Οι ασθενείς που εμφανίζουν μεμονωμένα κύτταρα όγκου, τα οποία αναγνωρίζονται αποκλειστικά με τεχνικές ανοσοϊστοχημείας ή PCR ταξινομούνται ως Ν0.

Το μελάνωμα μεθίσταται μέσω της λεμφικής ή της αιματικής οδού. Περίπου τα δύο τρίτα των μεταστάσεων εντοπίζονται στις περιοχές παροχέτευσης των επιχώριων λεμφαδένων. Μία τοπική μετάσταση εμφανίζεται ως:

• Μικρομετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες. Ανιχνεύεται με βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Σε αντίθεση με τις μακρομεταστάσεις, οι μικρομεταστάσεις δεν εντοπίζονται με την
  κλινική εξέταση ούτε με τον απεικονιστικό έλεγχο.
• Δορυφόρος μετάσταση εμφανίζεται μέχρι 2cm από την πρωτοπαθή βλάβη.
• In-transit μεταστάσεις εντοπίζονται στο δέρμα ή το υποδόριο της περιοχής μεταξύ της πρωτοπαθούς βλάβης και του πρώτου λεμφαδένα του σταθμού.
• Κλινικά ανιχνεύσιμες λεμφαδενκές μεταστάσε

Η δεκαετής επιβίωση υπολογίζεται στο 30-70% για τους ασθενείς με μικρομεταστάσεις, στο 30-50% για τους ασθενείς με δορυφόρες ή in-transit μεταστάσεις και στο 20-40% για τους ασθενείς με κλινικά ανιχνεύσιμες λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Οι ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις έχουν δυσμενή πρόγνωση, με τη μέση επιβίωση αυτών που δε λαμβάνουν θεραπεία να κυμαίνεται από 6 έως 9 μήνες, αν και υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις ανάλογα με τη σπλαγχνική τους εντόπιση και τα επίπεδα της γαλακτικής δεϋδρογονάσης (LDH).

Και μην ξεχνάτε η πρόληψη είναι το παν!